このアクティビティの経験はありますか？ 初めて２回目複数回
発熱（37.5℃）・体調不良・疲労感・睡眠不足・吐き気・めまいなどがありません。 はいいいえ
本日アルコールを摂取しておらず、二日酔いの状態でもありません。 はいいいえ
医師から運動制限を受けておらず、現在通院や服薬もしていません。 はいいいえ
これまでに、心臓・血管・脳の疾患、てんかんや発作、高血圧、糖尿病、喘息、痙攣（過去1年以内を含む）、耳の疾患はありませんか？ はいいいえ
パニック障害、不安障害、うつ病などの精神疾患や強い発作、意識損失の経験はありませんか？ はいいいえ
ツアー中は、ライフジャケットを必ず着用します。 はいいいえ
私はすべての質問に正直に答えました。また、質問に対する私の回答が正確でなかったこと、あるいは現在または過去の私の健康状態を明らかにしなかったことのために、いかなることが生じてもその責任は私にあることに同意いたします。 はいいいえ
ツアー参加日
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